Parodontalerkrankungen, Klassifikation

Für eine adäquate Diagnostik und Therapie von Parodontalen Erkrankungen ist eine allgemeingültige Klassifikation wichtig. Aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse auf dem Gebiet der Parodontologie und Implantologie wurde im Rahmen des Workshops „World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions“ der European Federation of Periodontology (EFP) und der American Academy of Periodontology (AAP) eine neue Klassifikation erarbeitet, die parodontale sowie peri-implantäre Erkrankungen und Zustände definiert. Diese neue Klassifikation wurde erstmalig im Juni 2018 auf der EuroPerio9 vorgestellt und ersetzt somit die bis dahin geltende Klassifikation aus dem Jahr 1999¹. Die Klassifikation parodontaler und peri-implantärer Erkrankungen und Zustände wird in insgesamt vier Hauptgruppen unterteilt. Die ersten drei Hauptgruppen beschreiben die parodontalen Erkrankungen und Zustände. Die vierte Hauptgruppe definiert die peri-implantären Erkrankungen und Zustände.

Im Folgenden werden die einzelnen Hauptgruppen vorgestellt. Die erste Hauptgruppe „Parodontale Gesundheit, Gingivale Erkrankungen/Zustände“ beleuchtet erstmals auch den Zustand des gesunden Parodonts und schließt somit auch Patienten nach einer erfolgreichen Parodontitisbehandlung mit ein. Zusätzlich wurde bestimmt, dass das Bluten auf Sondieren (= BAS, engl. BOP) der primäre Parameter zur Identifikation einer Gingivitis sein soll^{2, 3, 4}. Des Weiteren wurde beschrieben, dass eine alleinige Gingivitis mit Hilfe von geeigneten und individuell angepassten Prophylaxe-Maßnahmen in einen gesunden Zustand überführt werden kann. Dem gegenüber steht der Patient mit einer diagnostizierten Parodontitis, welcher auch bei erfolgreicher Therapie einer lebenslangen unterstützenden Nachsorge bedarf, um eine erneutes Aufflammen der Erkrankung zu verhindern^{2, 5}.

1. Parodontale und gingivale Gesundheit³
   1. Klinische gingivale Gesundheit bei intaktem Parodontium
   2. Klinische gingivale Gesundheit bei reduziertem Parodontium
      1. Patient mit stabiler Parodontitis
      2. Patient ohne Parodontitis
2. Gingivitis – Biofilm-induziert⁶
   1. assoziiert mit bakteriellem Biofilm allein
   2. vermittelt durch systemische oder lokale Risikofaktoren
   3. medikamenten-induzierte Gingivahyperplasie
3. Gingivale Erkrankungen – nicht-Biofilm-induziert⁷
   Genetische/Entwicklungsbedingte Störungen
   1. Spezifische Infektionen
   2. Inflammatorische und immunologische Zustände
   3. Reaktive Prozesse
   4. Neoplasien
   5. Endokrine, Ernährungsbedingte und metabolische Erkrankungen
   6. Traumatische Läsionen
   7. Gingivale Pigmentierung

Die zweite Hauptgruppe „Formen der Parodontitis“ beschreibt drei Formen der Parodontitis, welche die nekrotisierenden Erkrankungen und die Parodontitis als Manifestation von systemischen Erkrankungen beinhalten. Zusätzlich wurden die Formen „chronisch“ oder „aggressiv“ in der Hauptgruppe „Parodontitis“ zusammengeführt ^{2, 8-12}.

Für eine detaillierte Definition der Parodontitis wurde im Rahmen der neu erarbeiteten Klassifikation ein multidimensionales Staging und Grading System eingeführt, welches aus der Onkologie bekannt ist ^{2, 12}. Dabei beschreibt das Staging (= Parodontitis-Stadium) den Schweregrad der Erkrankung und die Komplexität der Behandlung (siehe Tabelle 1)² und wird ergänzt durch die Angabe, ob es sich um eine lokalisierte, generalisierte oder eine Form mit Molaren-Inzisiven-Beteiligung handelt. Das Grading (= Parodontitis-Grade) gibt ergänzende Informationen hinsichtlich biologischer Merkmale und Progressionsrate (siehe Tabelle 2). Mit Hilfe dieses Systems können individuelle patientenbezogene Faktoren in die Diagnose einbezogen werden².

1. Nekrotisierende parodontale Erkrankungen¹³
   1. Nekrotisierende Gingivitis
   2. Nekrotisierende Parodontitis
   3. Nekrotisierende Stomatitis
2. Parodontitis als Manifestation von systemischen Erkrankungen^{14, 15}
   
   Die Klassifikation dieser Zustände sollten auf den primären systemischen Erkrankungen gemäß International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) Codes basieren.
3. Parodontitis ^{9, 10, 11}
   1. Stadium: Basierend auf dem Schweregrad und der Komplexität in der Durchführung
      
      Stadium I: Initiale Parodontitis
      Stadium II: Moderate Parodontitis
      Stadium III: Schwere Parodontitis mit Potenzial für zusätzlichen Zahnverlust
      Stadium IV: Schwere Parodontitis mit Potenzial für Verlust der gesamten Dentition
   2. Ausmaß und Verteilung: lokalisiert, generalisiert, Molaren-Inzisiven-Beteiligung
      
      

      Parodontitis-Stadium		Stadium I	Stadium II	Stadium III	Stadium IV
      Schweregrad	Interdentaler KAV an der Stelle mit dem höchsten Verlust	1–2 mm	3–4 mm	≥ 5 mm	≥ 5 mm
      	Röntgenologischer Knochenabbau	Koronales Wurzeldrittel (< 15 %)	Koronales Wurzeldrittel (15-33 %)	Ausdehnung bis ins mittlere Wurzeldrittel oder darunter	Ausdehnung bis ins mittlere Wurzeldrittel oder darunter
      	Zahnverlust	Kein Zahnverlust aufgrund von Parodontitis		Zahnverlust aufgrund von Parodontitis von ≤ 4 Zähnen	Zahnverlust aufgrund von Parodontitis von ≥ 5 Zähnen
      Komplexität	Lokal	Maximale Sondierungstiefe von ≤ 4mm, meist horizontaler Knochenabbau	Maximale Sondierungstiefe von ≤ 5mm, meist horizontaler Knochenabbau	Zusätzlich zur Stadium II-Komplexität: Sondierungstiefe ≥ 6mm Vertikaler Knochenabbau ≥ 3mm Furkations-beteiligung Grad II oder III Moderater Kieferkammdefekt	Zusätzlich zur Stadium III-Komplexität: Notwendigkeit für komplexe Rehabilitation aufgrund von: Mastikatorischer Dysfunktion, Sekundärem okklusalem Trauma (Zahnlockerungsgrad ≥ 2) Schwere Kieferkammdefekte, Bisskollaps, Zahnwanderung, Auffächerung, Weniger als 20 verbleibende Zähne (10 gegenüber-liegende Paare)
      Ausmaß und Verteilung	Als Deskriptor zum Stadium hinzufügen	Für jedes Stadium Beschreibung des Ausmaßes als lokalisiert (<30% der Zähne betroffen), generalisiert oder Molaren-Inzisiven-Beteiligung

      Tabelle 1: Parodontitis-Stadium: KAV = klinischer Attachmentverlust ⁸
      
      
   3. Grad: Anzeichen oder Risiko für eine schnelle Progression, erwartete Reaktion auf Behandlung
      1. Grad A: Langsame Progression
      2. Grad B: Moderate Progression
      3. Grad C: Schnelle Progression
      
      

      Parodontitis-Grade			Grad A Langsame Progression	Grad B Moderate Progression	Grad C Schnelle Progression
      Primäre Kriterien	Direkte Evidenz für Progression	Longitudinale Daten (röntgenologischer Knochenabbau oder KAV)	Keine Evidenz für Knochenabbau in 5 Jahren	Evidenz für < 2mm Knochenabbau in 5 Jahren	Evidenz für ≥ 2mm Knochenabbau in 5 Jahren
      	Indirekte Evidenz für Progression	% Knochenabbau/Alter	< 0,25	0,25–1,0	> 1,0
      		Fall-Phänotyp	Viel Biofilmablagerungen mit wenig parodontaler Destruktion	Parodontale Destruktion im gleichen Ausmaß wie Biofilmablagerungen	Parodontale Destruktion überschreitet die Erwartungen angesichts der Biofilmablagerungen; spezifische klinische Muster hinweisende auf Perioden schneller Progression und/oder früher Ausbruch der Erkrankung (z. B. Molaren-Inzisiven-Beteiligung, Therapieresistenz bei antibakterieller Standarttherapie
      Grad-Modifikatoren	Risikofaktoren	Rauchen	Nichtraucher	Raucher < 10 Zigaretten/Tag	Raucher ≥ 10 Zigaretten/Tag
      		Diabetes	Normoglykämisch/keine diagnostizierte Diabetes	HbA1c < 7,0% bei Diabetes-Patienten	HbA1c ≥ 7,0% bei Diabetes-Patienten

      Tabelle 2: Parodontitis-Grade: KAV = klinischer Attachmentverlust ⁸

Die dritte Hauptgruppe „Parodontale Manifestationen bei systemischen Erkrankungen sowie entwicklungsbedingte und erworbene Zustände“ fasst systemische Erkrankungen zusammen, deren orale Manifestation eine Parodontitis sein kann. Darunter fällt neben genetischen Erkrankungen, wie z. B. das Papillon Lefèvre Syndrom, auch ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus ². Denn auch dieser kann einen schlechten Einfluss auf den Verlauf einer Parodontitis haben. Zusätzlich werden alle weiteren Zustände aufgezeigt, die das Parodont negativ beeinträchtigen.

1. Systemische Erkrankungen oder Zustände mit Einfluss auf das Parodont¹⁵
2. Andere parodontale Zustände^{8, 13}
   1. Parodontale Abszesse
   2. Endo-Paro-Läsionen
3. Mukogingivale Deformation und andere Zustände in der Umgebung Zähne¹⁶
   1. Gingivaler Phänotyp
   2. Rezessionen von Gingiva/Weichgewebe
   3. Mangel an Gingiva
   4. Reduzierte vestibuläre Tiefe
   5. Abweichende Bändchen-/Muskelposition
   6. Gingivale Hyperplasie
   7. Abnorme Färbung
   8. Freiliegende Wurzeloberflächen
4. Traumatische okklusale Kräfte¹⁷
   1. Primäres okklusales Trauma
   2. Sekundäres okklusales Trauma
   3. Kieferorthopädische Kräfte
5. Zahnersatz- und Zahn-bezogene Faktoren welche eine plaque-induzierte gingivale Erkrankung/Parodontitis begünstigen¹⁸
   1. Lokalisierte Zahn-bezogene Faktoren
   2. Lokalisierte Zahnersatz-bezogene Faktoren

Die vierte Hauptgruppe „Peri-implantäre Erkrankungen und Zustände“ fasst alle peri-implantären Zustände von Gesundheit bis zu einer Erkrankung des Implantat umgebenden Gewebes zusammen. Dabei wird die peri-implantäre Gesundheit durch eine Abstinenz von Entzündungszeichen und Bluten auf Sondieren charakterisiert². In diesem Kontext ist wichtig, dass diese Gesundheit bei normalem und auch reduzierten Knochenangebot existieren kann^{2, 19, 20}

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